Fratura por estresse: o que é, prevenção e tratamento.

Lesão é frequente em esportes aeróbicos de longa duração devido a sobre carga de impacto sobre músculos e ossos.

A fratura por estresse foi descrita inicialmente 1855. Denominada de “fratura da marcha”, suas características foram confirmadas 40 anos depois, com a invenção da radiografia. O primeiro relato de fratura por estresse em atletas é de 1958.

Trata-se de uma lesão bastante frequente em esportes de endurance (atividades aeróbicas como corrida e ciclismo de longa duração), especialmente entre corredores, e ocorreria como resultado de um grande número de sobrecargas cíclicas de intensidade inferior ao strength ósseo máximo sobre o tecido ósseo não patológico. Quando resultante da insuficiência óssea, ou seja, em portadores de osteopenia, por exemplo, ocorre até em atividades cotidianas como caminhar.

 

Por que ocorrem?

 

Quando o individuo treina, existe sempre um certo grau de destruição tecidual que, logo em seguida, durante o período de repouso (ou regenerativo), é compensado por produção de matriz extracelular. Em outras palavras, durante o repouso, o organismo refaz os tecidos de maneira que se tornem mais fortes: tendões, músculos e ossos, preparando-o cada vez mais para o esporte que o atleta pratica.

Para que este ciclo de destruição/reconstrução seja convertido em ganho de performance, deve haver equilíbrio, que é chamado em medicina esportiva de super-compensação. Porém, quando existe desequilíbrio e a destruição é maior, podem ocorrer lesões. As fraturas de estresse podem se originar de um aumento muito rápido da intensidade, volume ou mesmo de uma mudança no tipo de treino.

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Segundo alguns autores, para cada milha que um corredor percorre, mais de 110 toneladas da força devem ser absorvidas pelos pés. Os ossos não são feitos para absorver muita energia e os músculos agem como absorventes de choque adicionais. Mas, quando os músculos se tornam cansados e param de absorver a maior parte da energia, as quantidades mais altas de choque vão para os ossos.

O osso que sofre uma carga excessiva sem o devido respeito aos princípios de progressão e repouso pode então começar a sofrer também uma fratura de sua parte mais interna (trabéculas ósseas). Se não tratada, essa condição pode progredir para uma fratura completa.

 

Onde ocorrem?

 

A predominância de fraturas por estresse nos membros inferiores em relação aos membros superiores reflete as sobrecargas cíclicas tipicamente exercidas sobre ossos de sustentação do peso corporal comparadas com as dos ossos que não tem essa função. São mais comumente diagnosticadas fraturas por estresse nas pernas e pés. Mais especificamente na tíbia, seguida pelos metatarsos (segundo e terceiro principalmente) e pela fíbula.

 

Qual o sintoma?

 

O quadro clínico clássico é de uma pessoa que iniciou um treino de endurance sem o auxílio de um treinador, muitas vezes sem ter feito uma avaliação pré-prática (que envolve exames laboratoriais, testes físicos funcionais, exames cardiológicos e exames de equilíbrio muscular como o isocinético) com história prévia de aumento súbito de volume de treino, seguido de dor na canela, no pé ou no quadril, que piora durante a prática esportiva e melhora em repouso. Ao tentar manter o volume e intensidade do treino, a dor se agrava e passa a incapacitar o atleta para atividades do dia a dia, como dirigir e utilizar escadas.

O diagnóstico, como já descrito em outros artigos, é feito por métodos como ressonância magnética ou cintilografia óssea, que apresentam uma boa sensibilidade à lesão.

 

A fratura por estresse

 

A fratura de estresse, na verdade, faz parte de uma síndrome maior provocada pelo overtrainning (treino acima dos limites físicos). Fatores como a densidade mineral óssea, níveis hormonais ligados ao overtraining (como o índice de testosterona ou cortisol), carências vitamínicas, má alimentação e uso de determinadas medicações estão por trás de uma baixa regeneração tecidual, levando à repetição dessas lesões. Em outras palavras: muitas vezes, o treino não é o “vilão”, mas sim o metabolismo do atleta. Isso explica por que as mulheres, que fisiologicamente possuem baixo nível de testosterona em relação aos homens, são mais sujeitas a estas lesões, e porque fatores como irregularidades menstruais e determinados tipos de anticoncepcionais não podem nunca ser negligenciados em uma avaliação médica.

Alguns estudos sugerem ainda como fatores de risco a rigidez dos pés, alterações do arco plantar e limitações na mobilidade do tornozelo devido a um encurtamento da panturrilha.

Corredores que têm a pisada supinada ou pronada em exagero e pessoas com o arco do pé́ pronunciado (pé cavo) tem um risco de desenvolver uma fratura por estresse até́ 40% maior.

Fraturas por estresse do segundo metatarso estão associadas à presença a de neuroma de Morton, hipermobilidade e aumento relativo no comprimento deste osso. Apesar de o uso de órteses e calçados mais adequados diminuir, teoricamente, a incidência de fraturas por estresse, ainda não há estudos suficientes na literatura que sustentem essa teoria.

Outros autores também consideram como fatores de risco: tabagismo, atividade física com frequência inferior a três vezes por semana e o consumo de mais de 10 doses de bebida alcoólica por semana.

 

O tratamento

 

Sanadas as possíveis alterações metabólicas e funcionais (força e equilíbrio musculares, tipo de pisada), o retorno ao esporte deve ser gradual e multidisciplinar. Medicações recentemente lançadas no mercado como o Teriparatide (Hormônio paratireoideano recombinante) prometem uma consolidação mais rápida da fratura, mas ainda não existem estudos suficientes para que isso possa ser afirmado. Ultrassonografia pulsátil de baixa intensidade, campo eletromagnético e oxigenoterapia hiperbárica também tem sido estudado.

 

O retorno ao esporte

 

O tempo desde o diagnóstico até́ a cura e o retorno ao esporte dependem de múltiplos fatores, como o local da lesão, a atividade esportiva e a gravidade da lesão, assim como a possibilidade de correção dos fatores de risco metabólicos do paciente.

Critérios que pessoalmente utilizo para permitir que o atleta retorne à sua prática são:

I – ausência total de dor no local acometido, principalmente durante a execução do gesto esportivo,

II – ausência de sintomas durante a feitura de testes provocativos de dor no local da lesão,

III – ausência de anormalidades nos exames de imagem e acima de tudo a compreensão do paciente, dos treinadores e da equipe técnica esportiva dos fatores de risco e condições que levaram àquela lesão, para que possam ser corrigidas e se prevenir recorrência e aparecimento de novas lesões.

O retorno gradual à atividade esportiva definitiva deve ser iniciada após 10 a 14 dias com ausência total de dor e com aumento de 10% da intensidade do treino por semana. A formação de calo ósseo nas radiografias simples e principalmente na tomografia são fatores determinantes do processo adequado de cura da fratura por estresse.

 

Redação

Consultoria prestada por Heroi Fung